En kvindelig sosu-hjælper havde i 1993 tegnet en erhvervsudygtighedsforsikring hos Topdanmark, der gav hende ret til præmiefritagelse og invaliditetsydelse, hvis hendes erhvervsevne blev nedsat ”med 2/3 eller mere af den fulde erhvervsevne”. Erhvervsevnenedsættelsen skulle efter policebetingelserne fastsættes ”på grundlag af en lægelig vurdering og oplysning om, hvad forsikrede er i stand til at oppebære af indtægt, når erhvervsudygtigheden tages i betragtning”. Det fremgik endvidere af policebetingelserne, at bedømmelse af indtægtsmulighederne ikke blot skulle ske ved en sammenligning af indtægtsmulighederne indenfor hendes eget fag, men tillige ”indenfor beslægtede eller egnede erhverv”, og således ud fra den generelle erhvervsevne, og hendes indtægtsmuligheder skulle herefter sammenlignes med ”en normal arbejdsindtægt for en person på samme alder med lignende uddannelse i samme egn”.
Efter indførelse af de nye pensionsregler og indførelsen af begrebet arbejdsevne var policevilkårene endvidere ændret derved, at vurderingen skulle ske ”uden hensyntagen til, om der bevilges førtidspension fra det offentlige”.
Sosu-hjælperen pådrog sig en skulderlidelse fra omkring 2002 og blev grundet tiltagende gener sygemeldt fra 2006. Efter forsøg på genplacering i Sygedagpengelovens regi; gennemførelse af arbejdsprøvninger og afklaringer, blev sosu-hjælperen tilkendt førtidspension med virkning fra 1. maj 2009.
Topdanmark havde bevilget præmiefritagelse og invalidepension fra 1. marts 2007, hvor erhvervsevnen blev vurderet i forhold til hendes hidtidige erhverv, men med virkning fra 1. juni 2008 meddelte Topdanmark, at betingelserne ikke længere var opfyldt, idet den generelle erhvervsevne ikke var nedsat med mere end 2/3.
Disse afslag blev fastholdt, også efter fremsendelse af yderligere lægelige akter, arbejdsprøvningsresultater m.v., og Forsikringsankenævnet gav ved kendelse af 5. februar 2010 Topdanmark medhold, hvorefter Topdanmark blev stævnet ved Byretten. Byretten frifandt ligeledes Topdanmark og lagde blandt andet vægt på, at sosu-hjælperens ”erhvervsmuligheder ikke er søgt nærmere afklaret … indenfor områder, der ikke kræver fysisk aktivitet i arme og skuldre”. Byretsdommen blev anket, og i forbindelse med anken indhentede sosu-hjælperen en vejledende udtalelse fra Arbejdsskadestyrelsen om erhvervsevnetabet efter erstatningsretlige regler. Arbejdsskadestyrelsen vurderede, at erhvervsevnetabet efter erstatningsretlige regler udgjorde 75%.
For Landsretten fremgik blandt andet, at sosu-hjælperen under arbejdsprøvningerne i vidt omfang havde skånet den skadelidte arm, og i vidt omfang udførte arbejdsprøvning alene med den raske – venstre – arm.
Topdanmarks lægekonsulent blev afhørt for Landsretten, og denne udtalte blandt andet, at han havde foretaget en vurdering af det ”medicinske erhvervsevnetab”, og at dette i vidt omfang blev vurderet på baggrund af ”symptomerne og de objektive fund”, og således ikke fra sin side en nærmere vurdering af arbejdsprøvningens resultater, men at han dog fandt, at ”en mere hensigtsmæssig arbejdsprøvning havde været relevant”.
Landsretten dømte Topdanmark i overensstemmelse med påstanden om ret til invaliditetsydelse og præmiefritagelse med virkning fra 1. juli 2008 og anførte i begrundelserne herfor blandt andet, at afgørelserne om førtidspension og vurderingen af sosu-hjælperens ”erhvervsevne i henhold til Erstatningsansvarsloven kan ikke i sig selv danne grundlag for en afgørelse om graden af erhvervsudygtighed i henhold til de nævnte forsikringsbetingelser”, men at Landsretten vurderede, ”efter en samlet vurdering, herunder … de foretagne lægelige vurderinger sammenholdt med oplysningerne om og beskrivelsen af hendes arbejdsprøvningsforløb samt hendes indtægtsforhold og muligheder …”, at der var ført bevis for, at hun havde et erhvervsevnetab på ”mindst 2/3, således som dette er fastsat i forsikringsbetingelserne”.
Kommentarer:
I denne type af sager gøres det ofte gældende fra forsikringsselskaberne side, at en afgørelse om førtidspension, henholdsvis en vurdering af erhvervsevnetabet efter erstatningsretlige regler, ikke skal tillægges væsentlig betydning, idet disse vurderinger foretages efter andre regelsæt. Dette er ganske givet også korrekt, men det er vores opfattelse, at disse vurderinger ikke desto mindre har en ganske væsentlig betydning derved, at det bør præciseres, på hvilken måde de i givet fald måtte adskille sig fra erhvervsevnetabsvurderingerne fastsat i forsikringsbetingelserne.
Det er endvidere vores opfattelse, at forsikringsselskaberne i disse sager i vidt omfang alene betjener sig af rent lægefaglige (konsulent)vurderinger og ikke medinddrager vurdering af, hvorledes de lægefaglige forhold konkret påvirker den enkelte forsikringstager.
Sagen er ført på vegne FOA – Fag og Arbejde som mandatar for sosu-assistenten, med opnåelse af fri proces, af Søren Kjær Jensen.